Morphine

ATC: N02AA01

Morphine HCl Sterop Morphine Teva MS Contin MS Direct
Ouderenzorg

Sélections

Chapitre Douleur et fièvre :

  • Douleur nociceptive aigue ou chronique sévère, uniquement après échec des autres étapes de traitement et pendant la durée la plus courte possible. Dans la douleur nociceptive chronique, le traitement médicamenteux ne représente qu'un seul aspect de la prise en charge globale de la douleur et doit s'intégrer dans une approche pluridisciplinaire (voir 8.1. Approche médicamenteuse de la fièvre et de la douleur rubrique "Positionnement").

Système uro-génital :

  • Colique néphrétique (par voie sous-cutanée): deuxième choix en cas de contre-indication ou d'effet insatisfaisant du diclofénac.

Motivation

  • Dans la douleur nociceptive, en dehors du cancer, l’efficacité à long terme des opioïdes n’est probablement pas meilleure que celle des antalgiques non opioïdes, et elle est associée à plus d’effets indésirables potentiellement sévères. C’est la raison pour laquelle son usage doit être limitée aux situations de douleurs sévères qui échappent aux antalgiques non opioïdes (ou lorsque ceux-ci sont contre-indiqués) à la dose la plus faible efficace et pendant une durée limitée au maximum.
  • Les opioïdes ont globalement peu été étudiés (RCTs) chez des patients âgés de 65 ans et plus, mais l’expérience clinique de leur usage dans cette catégorie de population est néanmoins importante, en particulier avec la morphine, l’oxycodone et le fentanyl.
  • Le choix se porte sur la morphine pour les raisons suivantes :
    • L’utilisation des opioïdes puissants à faible dose est mieux étayée que celle des opioïdes de puissance modérée.
    • Chez les patients âgés, les opioïdes peu puissants (codéine, dihydrocodéine, tramadol) exposent à plus d'interactions pharmacocinétiques que les opioïdes puissants, avec risque de surdosage grave. Ils entraineraient chez les personnes âgées fragiles relativement plus d'effets indésirables que les opioïdes puissants.
    • L’efficacité des divers opioïdes puissants est similaire et les preuves chez les patients âgés sont les plus solides avec la morphine et l’oxycodone.
    • Dans une étude de cohorte menée chez les patients âgés en moyenne de 60 ans et souffrant de douleur chronique non cancéreuse, le risque de surdosage involontaire a été plus élevé avec des opioïdes à longue durée d’action en comparaison aux opioïdes à courte durée d’action.
    • L’oxycodone (et peut-être le fentanyl) seraient associés à un risque addictogène plus élevé.
    • La place des formes transdermiques dans la prise en charge des douleurs non cancéreuses n’est pas claire
    • La morphine est disponible en prescription magistrale à faible coût, ainsi qu’en spécialités sous plusieurs formes et dosages.

Indication
Douleur nociceptive sévère (troisième étape – usage limité dans le temps)
Critères de
sélection		 Efficacité +
Sécurité -
Facilité d'emploi +
Coût +
Consensus
d'experts		 +


Posologie

Douleur nociceptive sévère :

  • Chez les personnes âgées, en particulier lorsqu’elles sont fragiles, la dose de départ est réduite et, l’élimination étant plus lente, des doses moindres sont généralement nécessaires.
  • Commencer par 2,5 mg à 5 mg toutes les 4 à 6 heures càd
    • Soit 2,5 à 5 ml de sirop de chlorhydrate de morphine à 1% (à administrer à l’aide d’une seringue graduée).
    • Soit un demi-comprimé d’une spécialité à libération conventionnelle, non prolongée (sulfate de morphine à 10 mg).
  • Titrer, par paliers de maximum 25%, jusqu’au moment où la douleur est maîtrisée.
  • Maintenir la durée du traitement aussi courte que possible (durée maximale recommandée de 3 mois)* et prévoir un suivi rapproché dans le but de programmer un arrêt du traitement dès que possible (avec relais vers d’autres médicaments).
  • Arrêt du médicament : l'arrêt après plusieurs semaines d'utilisation peut provoquer de graves symptômes de sevrage. Prévoir une réduction progressive de la dose (voir module e-learning dans notre Auditorium ‘Sevrage progressif des opioïdes’).
  • Voir RCM 8.3 Opioïdes « Positionnement » pour plus d’information à propos de la rotation des opioïdes.

* Pour la prise en charge de la douleur en soins palliatifs, voir 8.1. Approche médicamenteuse de la fièvre et de la douleur rubrique « Positionnement»)

Colique néphrétique :

  • Une injection** sous-cutanée de 10 mg.

** Les ampoules de chlorhydrate de morphine à 10 mg (aussi 20 et 30 mg) peuvent être prescrites en tant que préparation magistrale préfabriquée et font l'objet d'un remboursement (avec un maximum de 10 ampoules).

En cas d'insuffisance rénale

  • Si DFG entre 30 et 60 ml/min : 75% de la dose normale.
  • Si DFG < 30 ml/min : 50% de la dose normale.
  • Titrer d'après la réponse clinique.

Couper et broyer

Les rubriques ci-dessous concernent le groupe médicamenteux auquel appartient le médicament décrit ici, si elles sont disponibles dans le Répertoire Commenté des Médicaments.

Précautions particulières

  • Le risque d’abus ou de dépendance avec les opioïdes est plus élevé chez les patients présentant des antécédents de dépendance, notamment à l’alcool. Le risque de dépendance est probablement plus grand avec l’oxycodone, et pourrait l’être aussi avec le fentanyl.
  • En cas d'utilisation chronique, les préparations à longue durée d'action sont à préférer; l'utilisation systématique de préparations à courte durée d'action est à éviter, sauf en cas d'accès douloureux paroxystiques.
  • L’utilisation d’opioïdes puissants dans les douleurs chroniques chez des patients non cancéreux est très controversée [voir Folia de septembre 2016]. Dans ce contexte spécialement, une évaluation biopsychosociale approfondie doit être réalisée au préalable. Un suivi médical rapproché et des réévaluations périodiques sont nécessaires.
  • Certaines études suggèrent que le recours à des opioïdes à longue durée d’action plutôt qu’à courte durée d’action pour des douleurs non cancéreuses provoque plus de surdosages involontaires surtout en début de traitement.
  • Aussi bien le myosis que la mydriase sont des signaux d'alarme dans les intoxications. Le myosis indique un surdosage dans une situation aiguë mais peut être absent en cas d'intoxication chez les consommateurs chroniques. En cas de surdosage aigu avec dépression respiratoire sévère et manque d'oxygène, une mydriase peut se produire.
  • La prudence s'impose chez les personnes âgées et les patients souffrant d'insuffisance rénale ou hépatique vu le risque d'un effet plus prononcé.
  • La codéine est une prodrogue qui est transformée au niveau du CYP2D6 en morphine. Un effet excessif a été observé chez les métaboliseurs ultrarapides de la codéine [voir Folia de décembre 2006]. Par contre, chez les métaboliseurs lents (5 à 10% de la population d’origine européenne), l’effet antalgique de la codéine peut être insuffisant.
  • En cas d’usage chronique d’un opioïde, il convient de lutter préventivement contre la constipation au moyen d’un traitement laxatif [voir Folia de janvier 2003]. La méthylnaltrexone (voir 8.4. Antagonistes opioïdes) peut également être utilisée. Dans l'association fixe oxycodone + naloxone (voir 8.3.2. Associations analgésiques + opioïdes), la naloxone est ajoutée afin de lutter contre la constipation induite par l'oxycodone: sa supériorité par rapport à un traitement laxatif classique n’est toutefois pas prouvée.
  • Buprénorphine: la buprénorphine est disponible sous différentes formes et à différents dosages. Des cas d’erreurs de prescription et de délivrance ont été rapportés. La plupart du temps cela concernait la buprénorphine sublinguale aux dosages de 200 µg (utilisé dans le traitement de la douleur modérée à sévère) et de 2 mg (utilisé dans le traitement de la dépendance aux opioïdes), voir 10.5.3. Médicaments utilisés dans la dépendance aux opioïdes (DSM 5: trouble d’utilisation des opioïdes). La prudence est donc recommandée en cas de prescription et délivrance de buprénorphine sublinguale. La buprénorphine sublinguale en monopréparation avec pour indication la dépendance aux opioïdes n’est plus commercialisée depuis janvier 2026.
  • Dispositifs transdermiques:
    • Il est très important de suivre correctement les modalités pratiques telles que décrites dans le RCP. Des effets indésirables graves ont été rapportés suite à un usage inapproprié, même avec les patchs usagés d’opioïdes, chez des enfants p.ex. [voir Folia de septembre 2012]. L’absorption transdermique augmente en cas de fièvre, de transpiration abondante et d’exposition à des sources de chaleur (p.ex. douche, bouillotte). L'effet des dispositifs transdermique est moins contrôlable en raison de leur libération, qui varie en fonction de l'épaisseur de la couche de graisse sous-cutanée, et de leur longue demi-vie d'élimination (jusqu'à 40 heures après le retrait).
    • Les dispositifs transdermiques ne peuvent pas être découpés selon les RCPs [voir Folia de septembre 2012 et Folia de décembre 2019]. Pour les patchs matriciels actuels (tous les patchs de fentanyl et de buprénorphine en Belgique), le découpage ne pose probablement aucun problème, mais des incertitudes subsistent à ce sujet, et cela reste un usage « off-label ». En cas de dommage, ils ne peuvent pas être appliqués.
    • Pour les patchs usagés, il est demandé aux patients de les replier fermement en deux de sorte à ce que la face adhésive colle sur elle-même et de les conserver dans leur emballage d’origine. Il est conseillé de les conserver dans un endroit sécurisé (hors de la portée des enfants notamment) et de les ramener en pharmacie afin qu’ils soient éliminés correctement. Cela permet d’éviter tous risques d’accidents et de mésusage.
  • La teneur en sodium des préparations effervescentes (comprimés, poudres, granulés) peut poser des problèmes chez les patients devant suivre un régime pauvre en sel. Une étude observationnelle récente signale une augmentation des maladies cardiovasculaires et de la mortalité lors de l'utilisation à long terme de médicaments à haute teneur en sodium (voir Folia de mai 2023).

Effets indésirables

  • Constipation, sans apparition de tolérance à cet effet indésirable.
  • Sédation qui se manifeste surtout pendant les premiers jours (avec un impact éventuel sur la sécurité routière ou professionnelle). Une sédation qui se prolonge ou qui réapparaît, de même qu’une dépression respiratoire, doit évoquer un surdosage, un retard dans la métabolisation ou un renforcement de l'effet par interaction avec d'autres médicaments ou l’alcool.
  • Euphorie.
  • Nausées et vomissements, surtout pendant les premières semaines du traitement ou en cas d’augmentation trop rapide de la dose.
  • Hypotension orthostatique.
  • Dépression respiratoire, surtout avec les analgésiques puissants.
  • Sudation.
  • Spasme du pylore, contraction des voies biliaires et du sphincter d'Oddi.
  • Troubles œsophagiens.
  • Hyperalgésie induite par les opioïdes: bien démontrée dans la douleur aiguë postopératoire, plus controversée mais également possible en cas de douleur chronique.
  • Tolérance aux effets thérapeutiques et aux effets indésirables, en fonction de la dose et de la durée d'administration; l’effet constipant persiste toutefois. Une augmentation de la dose est nécessaire pour compenser la tolérance.
  • Dépendance psychique, allant jusqu'à la toxicomanie.
  • Dépendance physique lors d’un traitement prolongé, avec manifestations de sevrage en cas d'arrêt brutal du traitement. Ce risque existe avec tous les opioïdes, y compris les opioïdes peu puissants. En cas d’arrêt de traitement, le dosage doit diminuer de manière progressive [voir Folia de juin 2021].
  • Méthadone: aussi allongement de l’intervalle QT (pour les facteurs de risque des torsades de pointes en général, voir Intro.6.2.2. Allongement de l’intervalle QT et torsades de pointes).
  • Tapentadol: aussi vertiges, céphalées, tremblements, comportement agressif, syndrome serotoninergique; des convulsions ont aussi été observées, surtout chez les patients épileptiques ou prenant d'autres médicaments pouvant provoquer des convulsions (voir Intro.6.2.8. Convulsions et crises d’épilepsie provoquées par des médicaments).
  • Tramadol: aussi réactions anaphylactiques, sécheresse de la bouche, vertiges, tremblements, hypoglycémie; aussi convulsions, surtout chez des patients épileptiques ou qui utilisent d’autres médicaments pouvant provoquer des convulsions (voir Intro.6.2.8. Convulsions et crises d’épilepsie provoquées par des médicaments).
  • Sufentanil: bradycardie.

Interactions

Contre-indications

  • Dépression respiratoire aiguë, crise d’asthme aiguë, BPCO sévère, coma; pression intracrânienne accrue; patients à risque d'iléus paralytique.
  • Buprénorphine: aussi insuffisance hépatique sévère (RCP).
  • Codéine: aussi chez les métaboliseurs ultrarapides au niveau du CYP2D6 (voir Intro.6.3. Interactions des médicaments); femmes allaitantes; enfants et adolescents jusqu'à 18 ans en cas d'usage comme analgésique après une tonsillectomie; après une adénoïdectomie dans le cadre d’une apnée du sommeil; sur le site Web geneesmiddelenbijlevercirrose.nl, la codéine est considérée comme “à éviter” en cas de cirrhose hépatique.
  • Hydromorphone: aussi insuffisance hépatique sévère (RCP).
  • Méthadone: aussi facteurs de risque d'allongement de l'intervalle QT (voir Intro.6.2.2. Allongement de l’intervalle QT et torsades de pointes).
  • Morphine: aussi affection hépatique aiguë (RCP).
  • Péthidine: aussi insuffisance hépatique sévère (RCP).
  • Tapentadol: est considéré comme “à éviter” en cas de cirrhose hépatique sur le site Web geneesmiddelenbijlevercirrose.nl.
  • Tramadol: aussi épilepsie non contrôlée; insuffisance hépatique (RCP).

Tableau de prix