Sélections

• Fibrillation auriculaire - prévention des événements thromboemboliques :
  • Premier choix (sauf situations particulières*), lorsqu’une anticoagulation est envisagée (voir 2.1.2. Anticoagulants rubrique "Positionnement").
• Traitement et prévention secondaire d’une TEV (thromboembolie veineuse) - traitement intermédiaire et prolongé (à la suite d’un traitement initial par une HBPM) :
  • Premier choix (sauf situations particulières*).

Motivation

• Les AVK et les AODs ont une efficacité comparable pour la prévention des événements thromboemboliques.
• Les AODs sont plus sûrs que les AVK, avec un risque moindre d’hémorragies majeures et d'interactions médicamenteuses. Néanmoins, chez les patients âgés, l’avantage des AODs par rapport aux AVK semble moins clair. Par ailleurs, les AODs sont parfois déconseillés ou contre-indiqués (voir * dans la rubrique Sélections).
• Les AODs ne nécessitent pas de suivi INR régulier, contrairement aux AVK, ce qui simplifie leur utilisation.
• L’apixaban est l’AOD qui présente le meilleur profil de sécurité (risque hémorragique moindre comparé à d’autres AODs et AVK).

Posologie

• Voir 2.1.2.1.2. Anticoagulants oraux directs (AOD).
• Pour la prévention des événements thromboemboliques en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire, il n’y a pas d’adaptation de la dose nécessaire SAUF chez les patients âgés de 80 ans et plus SI leur poids inférieur à 60 kg et/ou que leur créatininémie est ≥ 1,5 mg/dl.
  • dose normale: 10 mg p.j. en 2 prises.
  • dose réduite : 5 mg p.j. en 2 prises.
• Dans le traitement et la prévention secondaire d’une TEV, il n’y a pas d’adaptation de la dose nécessaire sur base de l’âge.
  • traitement d’une TEV :
    • 20 mg p.j. en 2 prises pendant 7 jours,
    • ensuite 10 mg p.j. en 2 prises pendant 3 à 6 mois
  • prévention secondaire (si indiqué, après traitement de 6 mois d’une TVP ou une embolie pulmonaire):
    • 5 mg p.j. en 2 prises

En cas d'insuffisance rénale

• Si l’insuffisance rénale est modérée (à partir d’une clairance de créatinine égale ou inférieure à 60 ml/min/1,73m2) :
  • Pas d’adaptation de la dose nécessaire
  • SAUF en présence d’au moins 2 critères de réduction de dose
    • Créatininémie ≥ 1,5 mg/dl.
    • ≥ 80 ans
    • ≤ 60 kg.
• Si l’insuffisance rénale est sévère (définie par une clairance de créatinine de 15 à 30 ml/min/1,73m2) :
  • Prévention des événements thromboemboliques en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire
    • dose réduite : 5 mg p.j. en 2 prises
  • Traitement et prévention secondaire d’une TEV :
    • prudence

Couper et broyer

• Couper : Voir les formes pharmaceutiques mentionnées dans le RCM en regard de la spécialité (apixaban). Voir aussi Intro 2.11.7. Les voies d’administration et les formes pharmaceutiques pour plus d’information concernant les termes utilisés.
• Broyer : voir Intro 2.11.12. Broyer un médicament. Voir aussi Pletfiches (encoder le nom de la molécule dans la barre de recherche ‘doorzoek de fiches’).

Précautions particulières

• Pour l'interruption préopératoire: voir 2.1. Antithrombotiques
• Contrôler la fonction rénale avant l'instauration du traitement et à intervalles réguliers chez les patients âgés de plus de 75 ans, ou lors de toute suspicion de diminution de la fonction rénale, indépendamment de l'âge du patient.
• Il est recommandé d’ajuster la dose selon la fonction rénale, l’âge et parfois également le poids corporel ou les traitements concomitants; ceci varie d’un produit à l’autre. Une diminution de la dose en dehors de ces critères est à éviter en raison du risque de sous-traitement [voir Folia de décembre 2017 et Folia de juin 2020].
• Lors du passage d’une héparine fractionnée à un AOD, il convient d’arrêter immédiatement l’héparine (pas de période de chevauchement).
• En cas d'hémorragie grave, du plasma frais ou un concentré de facteurs de coagulation peuvent être administrés en milieu hospitalier. Pour le dabigatran, l’idarucizumab, un anticorps monoclonal, est utilisé comme antidote (voir 20.1.1.4. Idarucizumab comme antidote du dabigatran et Folia de mai 2016). Pour l’apixaban et le rivaroxaban, l'andexanet alfa, un facteur Xa de coagulation recombinant et inactivé, est utilisé comme antidote (voir 20.1.1.5. Andexanet alfa comme antidote de l’apixaban et du rivaroxaban). La supériorité de ces antidotes spécifiques par rapport aux concentrés de facteurs de coagulation n'a pas été démontrée.
• Une surveillance de l'effet du traitement anticoagulant (détermination de l'activité anti-Xa) est possible, mais une surveillance de routine n'est pas nécessaire selon les guides de pratique clinique. Un tel suivi coûte beaucoup plus cher que la détermination de l'INR et n’est remboursé que dans certaines situations en Belgique.
• Dabigatran:
  • La prudence s'impose chez les patients présentant une cardiopathie ischémique.
  • Pour une bonne absorption du médicament et pour prévenir des lésions œsophagiennes, les gélules doivent être avalées entières avec un grand verre d’eau.
  • Chez les enfants âgés de 8 à 12 ans, il est possible d’utiliser les gélules ou les granulés. En raison des différences de biodisponibilité, ces deux formes sont administrées à des posologies différentes: il est conseillé de consulter les RCP respectifs pour la posologie correcte, surtout lors du passage d’une formulation à une autre.
• Le rivaroxaban doit être pris avec des aliments, en particulier aux doses ≥ 15 mg, pour optimiser sa biodisponibilité.

Effets indésirables

• Les AOD sont des médicaments à marge thérapeutique-toxique étroite.
• Hémorragie: le risque augmente en cas d’insuffisance rénale.
• Troubles gastro-intestinaux, élévation des enzymes hépatiques.
• Rare: thrombopénie.
• Dabigatran: aussi suspicion d'un risque légèrement accru d'infarctus du myocarde; lésions de l’œsophage si avalé avec trop peu d'eau (rare).
• Inhibiteurs du facteur Xa: aussi éruptions cutanées.

Interactions

• Risque accru d’hémorragie en cas de prise de plusieurs antithrombotiques ou d’association des AOD à d’autres médicaments présentant un risque d’hémorragie tels les AINS, ISRS et inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN).
• Risque accru d’hémorragie gastro-intestinale en cas d’association des AOD aux corticostéroïdes oraux.
• Le dabigatran est un substrat de la P-gp (voir Tableau Id. dans Intro.6.3.).
• L'apixaban est un substrat du CYP3A4 et de la P-gp (voir Tableau Ic. dans Intro.6.3. et Tableau Id. dans Intro.6.3.).
• L'édoxaban est un substrat de la P-gp (voir Tableau Id. dans Intro.6.3.).
• Le rivaroxaban est un substrat du CYP3A4 et de la P-gp (voir Tableau Ic. dans Intro.6.3. et Tableau Id. dans Intro.6.3.).

Contre-indications

• Hémorragie active et risque accru d'hémorragie.
• Prothèses valvulaires mécaniques; pendant les 3 premiers mois après la pose d'une bioprothèse valvulaire.
• Sténose mitrale modérée à sévère.
• Hypertension sévère non contrôlée.
• Usage déconseillé chez les patients ayant des antécédents de thrombose et atteints du syndrome des antiphospholipides, le risque de récidive de thrombose étant plus élevé qu’avec les antagonistes de la vitamine K [voir Folia de janvier 2020].
• Atteinte hépatique associée à une coagulopathie (RCP). Sur le site Web geneesmiddelenbijlevercirrose.nl, le rivaroxaban est considéré comme « à éviter » en cas de cirrhose modérée à sévère.
• Dabigatran: aussi insuffisance rénale sévère: chez les adultes, DFGe < 30 ml/min/1,73m²; chez les enfants: DFGe < 50 ml/min/1,73m².

Tableau de prix