Sélections

• Sélection conditionnelle - En cas de risque fracturaire élevé (ostéoporose documentée).
  • Traitement médicamenteux préventif des fractures, en association à des suppléments de calcium et de vitamine D, une adaptation de l’hygiène de vie et une approche multifactorielle en prévention des chutes.
  • Uniquement en cas de contre-indication aux bisphosphonates et après une évaluation soigneuse de la balance bénéfice-risque pour le patient individuel.
  • La prescription nécessite une surveillance rapprochée de la fonction rénale et de la calcémie ainsi qu’une compliance stricte en raison de l’effet rebond à l’arrêt (voir aussi Folia de juin 2024).
  • Le dénosumab est remboursé sous conditions (chapitre IV).

Motivation

• Le dénosumab (en association à de la vitamine D et du calcium) est plus efficace que le placebo en prévention des fractures vertébrales et non vertébrales chez des femmes présentant une ostéoporose documentée. Chez l’homme et dans le cadre de l’ostéoporose liée à l’usage des glucocorticoïdes, le dénosumab a également montré un effet bénéfique, mais uniquement sur la densité minérale osseuse (DMO).
• La sécurité d’emploi (risque d’hypocalcémies sévères chez les patients atteints d’une insuffisance rénale sévère – voir Folia juin 2024) et l’effet rebond à l’arrêt du traitement justifie une sélection conditionnelle des patients candidats au traitement.

Posologie

• 60 mg en 1 injection sous-cutanée tous les 6 mois.

En cas d'insuffisance rénale

• Pas d’adaptation posologique nécessaire.

Précautions particulières

• Les patients doivent recevoir un apport adéquat en calcium et en vitamine D.
• Vu le risque d'ostéonécrose de la mâchoire, un examen dentaire préventif est recommandé avant de débuter le traitement, certainement lors de l’utilisation de doses élevées.
• Afin de réduire le risque d’hypocalcémie et d’ostéonécrose de la mâchoire lié au dénosumab dans le cadre de l’ostéoporose, l’Agence européenne des médicaments (EMA) a pris des mesures de minimisation des risques [voir Folia de janvier 2017].
• En raison du risque d’hypocalcémie, il convient de corriger une hypocalcémie éventuelle avant le début du traitement et de contrôler les taux plasmatiques de calcium avant chaque dose chez tous les patients (et dans les 2 semaines après la première dose chez les patients présentant des facteurs de risque d’hypocalcémie).
• Des fractures vertébrales associées à un effet rebond de l'ostéoporose, ont été observées à l'arrêt du dénosumab. Une transition vers un traitement par bisphosphonate est souvent proposée. Des études complémentaires sont nécessaires pour évaluer les conséquences de ce phénomène de rebond.
• Les patients en insuffisance rénale sévère et les patients dialysés sont à très haut risque d’hypocalcémie sévère.

Effets indésirables

• Perte rapide de densité osseuse à l’arrêt du dénosumab.
• Douleurs musculosquelettiques et douleurs dans les membres (très fréquent).
• Symptômes gastro-intestinaux.
• Rash.
• Hypocalcémie (parfois fatale).
• Risques d'ostéonécrose de la mâchoire et cas rapporté d'ostéonécrose du conduit auditif externe, surtout après administration intra-veineuse.
• Fractures de stress atypiques au niveau du fémur, rare.
• Infections cutanées (rarement cellulite), respiratoires et urinaires.
• Endocardites.
• Le risque de cancer à long terme ne peut être exclu.

Contre-indications

• Hypocalcémie.

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