Sélections

Système uro-génital :

• Colique néphrétique (phase aigue): premier choix.

Motivation

• Les AINS (et la morphine) ont un effet bénéfique prouvé sur la douleur, en cas de colique néphrétique aigue.
• Les AINS sont un premier choix en raison d’un profil d’effets indésirables plus favorable; une protection gastrique est recommandée chez les patients à risque.
• La morphine est à réserver aux cas réfractaires ou aux contre-indications des AINS.

Posologie

• 75 mg par voie i.m. profonde, à répéter éventuellement une seule fois après un intervalle de quelques heures (1 ampoule dans chaque fesse).
• La dose maximum est de 150 mg par jour.
• L’injection i.m. de 75 mg peut éventuellement être remplacée par l’administration d’un suppositoire, avec un maximum de 150 mg de diclofénac par jour également.

En cas d'insuffisance rénale

• Prudence (réduction de la dose) en cas d’IR légère à modérée.
• Contre-indiqué si IR sévère.

Précautions particulières

• Vu leurs effets indésirables, les AINS ne devraient être utilisés qu’en cas de rapport bénéfice/risque favorable. En effet, un médicament avec moins d’effets indésirables est souvent suffisant dans de nombreuses situations (p.ex. le paracétamol dans l’arthrose ou en cas de fièvre). Pour les personnes souffrant d’une forme d’arthrite chronique périphérique, un traitement de fond efficace limite la nécessité d’utiliser des AINS.
• Les effets indésirables des AINS sont plus fréquemment observés chez les personnes âgées et ont souvent une issue plus défavorable dans cette tranche d'âge (voir rubrique “Patients âgés”). L’indication doit être correctement posée; et la posologie ainsi que la durée de traitement devraient être limitées autant que possible. Chez la personne âgée, il est donc préférable d’opter pour un AINS à usage local ou un AINS à courte demi-vie, comme par exemple l’ibuprofène (demi-vie de 2 heures). Les oxicams ont une longue demi-vie (entre 35 et 70 heures pour le piroxicam).
• L'association d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) ou de misoprostol permet de diminuer la toxicité gastro-intestinale des AINS, avec un effet protecteur sur les complications d’ulcères telles que perforation ou hémorragie. Une telle association est recommandée chez les patients à risque: personnes > 65 ans, avec des comorbidités, ou avec des antécédents d’ulcère peptique (et certainement des ulcères hémorragiques ou perforés), et en cas de prise concomitante de corticostéroïdes, d’acide acétylsalicylique ou d’un autre antiagrégant ou anticoagulant. Ces mesures réduisent le risque d’ulcères mais elles ne l’annulent pas complètement.
• Vu que le risque cardio-vasculaire ne peut être exclu pour aucun AINS, la prudence s’impose chez les patients atteints d’affections cardio-vasculaires (voir la rubrique “Contre-indications”), et les patients atteints d’hypertension et à haut risque cardio-vasculaire.
• Chez les enfants fébriles ou douloureux atteints de déshydratation (en cas de diarrhée p.ex.), il est préférable de ne pas donner d’anti-inflammatoires tels que l’ibuprofène, vu le risque d’insuffisance rénale aigüe [voir Folia de juillet 2005 et Folia de mai 2018]. Une bonne hydratation est donc particulièrement importante chez l’enfant déshydraté prenant de l’ibuprofène.
• Chez l’adulte aussi, lors d'épisodes aigus de déshydratation (diarrhée, vomissements, fièvre,...) de plus de 24 heures, il faut envisager une réduction de la dose ou l’arrêt temporaire de l’AINS pour éviter une atteinte rénale aiguë, en particulier chez les patients vulnérables et ceux prenant un diurétique, un IECA ou un sartan.
• La teneur en sodium des préparations effervescentes (comprimés, poudres, granulés) peut poser problème chez les patients sous régime pauvre en sel.
• Une étude observationnelle récente signale une augmentation des maladies cardiovasculaires et de la mortalité en cas d'utilisation chronique de médicaments riches en sodium (voir Folia de mai 2023).

Effets indésirables

• Troubles gastro-intestinaux et ulcères.
  • Tous les AINS peuvent provoquer des effets indésirables gastro-intestinaux sévères, parfois sans symptômes préalables.
  • Le risque de complications gastro-intestinales dépend du type d’AINS mais également de sa dose, de l’âge du patient (>60 ans), et de la présence ou non d’antécédents d’ulcères.
  • La question de savoir dans quelle mesure ce risque varie d’un AINS à un autre reste l’objet de discussions. Les différents oxicams (voir 9.1.1.3. Oxicams) et le kétorolac présenteraient un risque plus élevé d’effets indésirables gastro-intestinaux et de complications d’ulcères telles que hémorragie et perforation. Avec l'ibuprofène et les AINS COX-2 sélectifs, le risque d'ulcère et de complications d’ulcère serait plus faible qu'avec les autres AINS.
  • Ces lésions gastro-intestinales surviennent peu importe la voie d’administration des AINS, même par voie parentérale et rectale.
  • L’ajout, à un AINS, d’un IPP ou du misoprostol permet de réduire la toxicité gastro-intestinale des AINS, sans éliminer ce risque. Un effet protecteur partiel sur les complications ulcéreuses telles que perforation ou hémorragie a été démontré (voir 3.1. Pathologie gastrique et duodénale).
• Infarctus du myocarde et d'accidents vasculaires cérébraux [voir Folia de septembre 2014, Folia de juin 2015 et Folia de novembre 2015].
  • Ce risque est probablement le plus important pour les AINS COX-2 sélectifs, l'acéclofénac et le diclofénac. Le naproxène et de faibles doses d’ibuprofène semblent avoir le moins de risque cardio-vasculaire. Ce risque ne peut être exclu pour aucun AINS.
  • Ce risque est vraisemblablement dose-dépendant.
• Rétention hydrique avec aggravation de l'insuffisance cardiaque chronique et augmentation du risque d'insuffisance cardiaque aiguë.
• Élévation de la pression artérielle.
• Insuffisance rénale aiguë et chronique:
  • Adulte: insuffisance rénale aiguë. Surtout en cas de situations à risque: déplétion volémique consécutive à la prise de diurétiques ou à une restriction sodée, préexistence d'une insuffisance cardiaque, d'une insuffisance rénale chronique, d'une cirrhose hépatique avec ascite, d'un syndrome néphrotique ou d'une artériopathie périphérique, en cas de prise concomitante d'IECA, ou de sartans. La prudence est de mise même pour les adultes en bonne santé faisant des efforts physiques importants [voir Folia d'août 2020].
  • Personnes âgées: aussi en cas de diarrhée (voir rubrique “Patients âgés”).
  • Enfant: insuffisance rénale aiguë surtout en cas de déshydratation (fièvre ou diarrhée) ou avec des doses élevées.
  • Rare: néphrite interstitielle, syndrome néphrotique.
• Hémorragies, troubles hématologiques.
• Réactions d’hypersensibilité (p.ex. bronchospasme, angiœdème), avec parfois des réactions croisées avec l’acide acétylsalicylique ou avec un autre AINS.
• Hyperkaliémie, surtout chez les patients en insuffisance rénale ou ceux traités par des suppléments de potassium, des diurétiques d’épargne potassique, des IECA, des sartans ou de l’héparine (en ce qui concerne l'hyperkaliémie, voir Intro.6.2.7. Hyperkaliémie).
• Diminution réversible de la fertilité chez la femme en cas d’usage chronique.
• Céphalées, vertiges et confusion, surtout avec les dérivés arylacétiques et indoliques.
• Hépatotoxicité: élévation réversible des transaminases fréquemment rapportée; rarement insuffisance hépatique aiguë potentiellement fatale. Le diclofénac est le plus souvent associé à des effets indésirables hépatiques.
• Apparition et aggravation de diverses affections cutanées, allant jusqu’aux syndromes de Lyell ou Stevens-Johnson, avec tous les AINS (particulièrement avec les oxicams).
• Masquage des symptômes d’une infection sous-jacente (fièvre, douleur) et sous-estimation de sa gravité, notamment dans le contexte d’une pneumonie bactérienne acquise communautaire ou de complications bactériennes de la varicelle [voir Folia de juillet 2020].

Interactions

• Risque accru de lésions GI dues aux AINS en cas d’utilisation concomitante de corticostéroïdes systémiques, d’acide acétylsalicylique (même à faibles doses) ou de consommation chronique ou excessive d’alcool.
• En cas d’association à l'acide acétylsalicylique, même à faibles doses, le bénéfice gastro-intestinal des AINS COX-2 sélectifs diminue.
• Risque accru d’hémorragie due aux AINS en cas d’utilisation simultanée d’antithrombotiques, d’acide acétylsalicylique (même à faibles doses), ou de certains antidépresseurs (IRSS, IRSN, vortioxétine) [voir Folia d'avril 2024]. Lors de l’utilisation concomitante d’un antagoniste de la vitamine K, le piroxicam augmente plus le risque d’hémorragie que les autres AINS.
• Diminution probable de l’effet cardioprotecteur de l’acide acétylsalicylique par certains AINS (surtout étudié pour l’ibuprofène). L'effet cardioprotecteur de l'acide acétylsalicylique pourrait être maintenu en administrant l’AINS quelques heures après l'acide acétylsalicylique.
• Risque accru de néphrotoxicité de la ciclosporine.
• Augmentation du risque d’effets indésirables du méthotrexate utilisé à des doses oncologiques (>25 mg par semaine).
• Risque accru d'acidose lactique provoqué par la metformine.
• Diminution de l'effet des diurétiques et de la plupart des antihypertenseurs.
• Élévation plus prononcée de la kaliémie en cas d’association à des diurétiques d’épargne potassique, des suppléments de potassium, des IECA, des sartans et aux héparines.
• Détérioration de la fonction rénale (avec risque encore accru d'insuffisance rénale aiguë) en cas d’association à des diurétiques, des IECA ou des sartans, surtout en cas de sténose des artères rénales ou de déplétion volémique (par exemple diarrhée aiguë), et certainement en cas de traitement concomitant avec un AINS et un diurétique, simultanément avec un IECA ou un sartan.
• Risque accru d'insuffisance cardiaque en association à la pioglitazone.
• Augmentation de la lithiémie par diminution de l’excrétion rénale.
• Le diclofénac, l'ibuprofène, l’indométacine, le méloxicam, le naproxène et le piroxicam sont des substrats du CYP2C9 (voir Tableau Ic. dans Intro.6.3.).
• Le célécoxib est un substrat du CYP2C9 et un inhibiteur du CYP2D6 (voir Tableau Ic. dans Intro.6.3.).
• L’ibuprofène est un substrat du CYP2C8 (voir Tableau Ic. dans Intro.6.3.).

Contre-indications

• Grossesse: après la 20^ème semaine.
• Ulcère gastro-duodénal actif.
• Antécédents d’hémorragie gastro-intestinale ou de perforation associés à un traitement antérieur par AINS.
• Colite ulcéreuse active ou maladie de Crohn.
• Hémorragies actives ou troubles de la coagulation, dyscrasies sanguines.
• Antécédents d'asthme ou d'urticaire secondaires à la prise d'acide acétylsalicylique ou d'un AINS.
• Déshydratation sévère.
• Insuffisance cardiaque modérée à sévère.
• Insuffisance rénale.
• Insuffisance hépatique: elle figure parmi les contre-indications dans le RCP de la plupart des AINS utilisés par voie systémique. Sur le site Web “geneesmiddelenbijlevercirrose.nl”, les AINS sont considérés comme “à éviter” en cas de cirrhose hépatique.
• AINS COX-2 sélectifs, acéclofénac, diclofénac et ibuprofène à dose élevée et prolongée (≥2400mg/jour): aussi coronaropathie, antécédents de maladies vasculaires cérébrales, artériopathie périphérique.
• Étoricoxib: aussi hypertension non contrôlée.

Tableau de prix