Sélections

Dermatologie

• Onychomycose (ongles des mains), quand le traitement oral est nécessaire càd chez les patients avec un risque élevé d’infection (diabète sucré, traitement ou maladie avec effet immunosuppresseur) et uniquement après confirmation mycologique.

Motivation

• Les complications sont rares et le traitement médicamenteux ne se justifie qu’en cas de risque élevé d’infection.
• Les données d’efficacité disponibles concernent surtout la terbinafine et l’itraconazole. Une réponse cliniquement et esthétiquement satisfaisante n'est observée que chez environ la moitié des patients traités.
• La BAPCOC ne recommande de traiter (avec un traitement oral) qu’en cas d’immunosuppression ou de diabète sucré (grade 1C). le traitement oral peut également s’envisager pour des raisons esthétiques, mais uniquement en cas d’onychomycoses micro-biologiquement confirmées (grade 2C – voir BAPCOC).
• Les risques d’interactions médicamenteuses, en particulier chez la personne âgée, justifient de ne pas traiter pour des raisons esthétiques et de limiter la prescriptions aux situations les plus à risque.
• Lors du choix de la molécule (terbinafine si onychomycose du pied et itraconazole si onychomycose de la main), les caractéristiques individuelles du patient doivent également entrer en ligne de compte.

Posologie

• Thérapie pulsée : 2 cycles de traitement
  • 1 cycle = 400 mg par jour en 2 prises pendant 1 semaine suivie de 3 semaines sans traitement.

En cas d'insuffisance rénale

• L'exposition à l'itraconazole peut être diminuée chez certains patients souffrant d’atteinte de la fonction rénale.

Couper et broyer

• Couper : voir les formes pharmaceutiques mentionnées dans le RCM en regard de la spécialité (itraconazole). Voir aussi Intro 2.11.7. Les voies d’administration et les formes pharmaceutiques pour plus d’information concernant les termes utilisés.
• Broyer : voir Intro 2.11.12. Broyer un médicament. Voir aussi Pletfiches (encoder le nom de la molécule dans la barre de recherche ‘doorzoek de fiches’).

Précautions particulières

• Pour le voriconazole, les concentrations plasmatiques peuvent varier considérablement d’une personne à l’autre et doivent être surveillées.
• Les comprimés gastro-résistants à base de posaconazole ont une meilleure biodisponibilité que la suspension; des effets indésirables graves ont été rapportés en cas de substitution entre les deux formes sans ajustement posologiques [voir Folia de décembre 2018].
• L'itraconazole en gélules doit être administré pendant ou juste après un repas (RCP). En effet, la concentration plasmatique en itraconazole est plus élevée lorsqu’il est administré dans ces circonstances. Chez les patients qui présentent une diminution de l’acidité gastrique (achlorhydrie ou prise de médicaments qui diminuent l’acidité gastrique), il est recommandé de prendre l'itraconazole avec une boisson acide. [Voir Folia d'avril 2024].
• Chez les patients âgés: le miconazole et les autres dérivés azolés sont de puissants inhibiteurs des isoenzymes CYP, avec un risque d'interactions (voir tableau Ic. dans Intro 6.3.): vérifier le risque d’interactions médicamenteuses, en particulier chez les personnes âgées polymédiquées.
• Chez les patients âgés: attention particulière au risque d'allongement de l'intervalle QT avec le fluconazole et d'autres dérivés azolés.

Effets indésirables

• Fluconazole, possible aussi avec l’itraconazole, le posaconazole et le voriconazole: allongement de l’intervalle QT, avec risque de torsades de pointes (pour les facteurs de risques de torsades de pointes, (voir Intro.6.2.2. Allongement de l’intervalle QT et torsades de pointes).
• Fluconazole: troubles gastro-intestinaux, rash, élévation des enzymes hépatiques.
• Isavuconazole: troubles gastro-intestinaux, élévation des enzymes hépatiques, dyspnée, céphalées, hypokaliémie, éruption cutanée, réaction au site d’injection.
• Itraconazole: troubles gastro-intestinaux, rash, hépatotoxicité, céphalées, neuropathie, insuffisance cardiaque.
• Miconazole: nausées et vomissements, diarrhée en cas de traitement prolongé. Des cas d'étouffement ont été rapportés lors de l'utilisation du gel oral chez les nourrissons et les jeunes enfants [voir Folia de septembre 2012].
• Posaconazole et voriconazole: fièvre, céphalées, troubles gastro-intestinaux, élévation des enzymes hépatiques, œdème périphérique, troubles hématologiques, troubles visuels, thrombophlébite au site d’injection.
• Voriconazole: photosensibilisation (surtout en cas de traitement prolongé).

Interactions

• Augmentation de l’effet des antagonistes de la vitamine K.
• Fluconazole (possible aussi pour l’itraconazole, le posaconazole et le voriconazole): risque accru de torsades de pointes en cas d’association à d’autres médicaments qui augmentent le risque d’allongement de l’intervalle QT (voir Intro.6.2.2. Allongement de l’intervalle QT et torsades de pointes).
• Voriconazole: la flucloxacilline mène à des concentrations plasmatiques sous-thérapeutiques du voriconazole chez la moitié des patients.
• Itraconazole: diminution de l’absorption de l’itraconazole par les IPP par modification du pH gastrique [voir Folia d’avril 2024].
• Le fluconazole est un substrat du CYP2C9 et du CYP2C19, et un inhibiteur du CYP2C9, du CYP2C19 et du CYP3A4 (voir Tableau Ic. dans Intro.6.3.), avec entre autres une augmentation de l’effet des antagonistes de la vitamine K.
• L’isavuconazole est un substrat du CYP3A4, un inhibiteur du CYP3A4 et de la Pg-p (voir Tableau Ic. dans Intro.6.3. et Tableau Id. dans Intro.6.3.).
• L'itraconazole est un substrat et un inhibiteur du CYP3A4 et de la P-gp (voir Tableau Ic. dans Intro.6.3. et Tableau Id. dans Intro.6.3.).
• Le miconazole est un inhibiteur du CYP2C9 (voir Tableau Ic. dans Intro.6.3.), avec entre autres une augmentation de l’effet des antagonistes de la vitamine K.
• Le posaconazole est un inhibiteur du CYP3A4 et un substrat de la P-gp (voir Tableau Ic. dans Intro.6.3. et Tableau Id. dans Intro.6.3.).
• Le voriconazole est un substrat du CYP2C19 et du CYP3A4, et un inhibiteur du CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19 et CYP3A4 (voir Tableau Ic. dans Intro.6.3.), avec entre autres une augmentation de l’effet des antagonistes de la vitamine K.

Contre-indications

• Fluconazole: grossesse (sauf la dose unique en cas de candidose vulvovaginale, voir 6.1.1. Candidose vulvovaginale); facteurs de risque d’allongement de l’intervalle QT (voir Intro.6.2.2. Allongement de l’intervalle QT et torsades de pointes).
• Miconazole gel oral: nourrissons de moins de 6 mois; jeunes enfants dont le réflexe de déglutition n'est pas suffisamment développé [voir Folia de septembre 2012].

Tableau de prix