Sélections

Système cardio-vasculaire:

• Fibrillation auriculaire - Prévention des événements thromboemboliques : Second choix lorsqu’une anticoagulation est envisagée, en alternative aux AOD lorsque ceux-ci sont contre-indiqués ou déconseillés*
• Traitement et prévention secondaire d’une thromboembolie veineuse (TEV) : traitement intermédiaire et prolongé (à la suite d’un traitement initial par une HBPM), second choix, en alternative aux AOD lorsque ceux-ci sont contre-indiqués ou déconseillés*.

* càd principalement chez les porteurs de prothèse valvulaire ou en cas de sténose mitrale, mais également en cas de syndrome des antiphospholipides ou si usage concomitant d’inhibiteurs (ou d’inducteurs) puissants du CYP3A4 ou du P-gp.

(voir 2.1.2. Anticoagulants et 2.1.2.1.1. Antagonistes de la vitamine K, rubriques "Positionnement").

Motivation

MOTIVATION POUR LA SÉLECTION

• Les AVK et les AODs ont une efficacité comparable pour la prévention des événements thromboemboliques.
• Les AODs sont plus sûrs que les AVK, avec un risque moindre d’hémorragies majeures et d'interactions médicamenteuses. Néanmoins, chez les patients âgés, l’avantage des AODs par rapport aux AVK semble moins clair. Par ailleurs, les AODs sont parfois déconseillés ou contre-indiqués (voir * dans la rubrique ‘Sélection’).
• La warfarine est l'antagoniste de la vitamine K le mieux étudié.​

Posologie

• Toujours prendre au même moment de la journée.
• La posologie nécessaire pour atteindre le degré d'anticoagulation souhaité (INR) est très variable d'un individu à l'autre et d'emblée moindre chez les patients âgés de 60 ans et plus.
• Débuter par 5 mg* 1x/j
  • À adapter en fonction des résultats sanguins (à partir du 3ième ou du 4ième jour); l’ajustement de la posologie s’effectuera par demi-comprimé.
  • *​En cas d'insuffisance hépatique, de poids corporel < 50 kg et de prise de médicaments susceptibles de provoquer des interactions, des doses initiales et des doses d'entretien plus faibles sont recommandées.

En cas d'insuffisance rénale

• La fonction rénale influence peu l'effet anticoagulant de la warfarine. Par conséquent, une adaptation de la posologie n'est généralement pas nécessaire chez les patients insuffisants rénaux.
• Un contrôle plus fréquent de l'INR est cependant recommandé en cas d'insuffisance rénale modérée à sévère (risque accru d’hémorragie).

Couper et broyer

• Couper : Voir les formes pharmaceutiques mentionnées dans le RCM en regard de la spécialité (warfarine). Voir aussi Intro 2.11.7. Les voies d’administration et les formes pharmaceutiques pour plus d’information concernant les termes utilisés.
• Broyer : voir Intro 2.11.12. Broyer un médicament. Voir aussi Pletfiches (encoder le nom de la molécule dans la barre de recherche ‘doorzoek de fiches’).

Précautions particulières

• Concernant l’interruption préopératoire: voir 2.1. Antithrombotiques
• La prudence s’impose en cas d’insuffisance rénale et de faible poids corporel en raison d’un risque accru d'hémorragie.
• La valeur cible de l'INR dans la plupart des indications est de 2 à 3; en présence de certaines prothèses valvulaires mécaniques, un INR de 2,5 à 3,5 doit être visé. La posologie doit être adaptée en fonction de l'INR.
• Lors de toute modification de traitement (en particulier lors de l'ajout ou de l'arrêt d'un médicament figurant dans le Tableau 2a. du point 2.1.2.1.1.) chez un patient traité par un antagoniste de la vitamine K, il convient de contrôler rapidement l'INR.
• Chez les patients âgés, qui sont plus sensibles aux antagonistes de la vitamine K, il est plus difficile d’obtenir un INR stable.
• En l’absence de troubles hépatiques, une consommation limitée ou modérée d’alcool ne semble pas influencer l’effet des antagonistes de la vitamine K. En cas de consommation chronique, excessive d’alcool, il peut être nécessaire d’administrer des doses plus élevées que prévu de l’antagoniste de la vitamine K (métabolisation hépatique accélérée). En cas de consommation occasionnelle, excessive d’alcool (binge drinking), des variations importantes de l’INR ont été décrites, en particulier chez les patients insuffisants hépatiques.
• Certains patients sont, pour des raisons génétiques, particulièrement sensibles à la warfarine.
• Surdosage:
  • si l’INR < 5,0 sans hémorragie significative: diminuer la dose hebdomadaire de 10 à 20% (contrôler l’INR après 1 semaine);
  • si l’INR est compris entre 5,0 et 9,0 sans hémorragie significative:
    • en cas de faible risque d’hémorragie: sauter 1 à 2 doses; reprendre la warfarine, en diminuant la dose de 30%, dès que l’INR est à nouveau ≤ 3,0 (contrôle de l’INR tous les 2 jours);
    • en cas de risque hémorragique élevé (p.ex. âge avancé, antécédents d’hémorragie): arrêter l'antagoniste de la vitamine K et administrer 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (voir 14.2.1.4. Vitamine K); reprendre la warfarine, en diminuant la dose de 30%, dès que l'INR est à nouveau ≤ 3.0 (contrôle de l'INR tous les 2 jours).
  • Si l’INR > 9,0 sans hémorragie significative: arrêter l'antagoniste de la vitamine K et administrer 2-4 mg de vitamine K par voie orale (voir 14.2.1.4. Vitamine K); administrer encore 2 à 4 mg de vitamine K (par voie orale) si l'INR est toujours supérieur à 5,0 après 24 heures; reprendre la warfarine, en diminuant la dose d’au moins 30%, dès que l'INR est à nouveau ≤ 3.0.
  • En cas d'hémorragie grave, indépendamment de l'augmentation de l'INR: hospitalisation d'urgence; en contexte hospitalier, la vitamine K peut être administrée lentement par voie intraveineuse (5 à 10 mg au début, à répéter si l'INR n’a pas suffisamment diminué après 3 heures; max 40 mg/24h), associée, en situation d'urgence, à l’administration d’un concentré de complexe prothrombinique (CCP, un concentré des facteurs de coagulation II, VII, IX et X) ou éventuellement du plasma frais (pas un premier choix).

Effets indésirables

• Les antagonistes de la vitamine K sont des médicaments à marge thérapeutique-toxique étroite.
• Hémorragie.
• Augmentation transitoire des enzymes hépatiques.
• Rarement: nécrose cutanée, réactions allergiques.

Interactions

• Risque accru d’hémorragie en cas de prise de plusieurs antithrombotiques ou d’association des antagonistes de la vitamine K à d’autres médicaments présentant un risque d’hémorragie tels les AINS, ISRS et inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN).
• Certains médicaments peuvent influencer l'effet anticoagulant des antagonistes de la vitamine K par des mécanismes pharmacodynamiques ou pharmacocinétiques (dans ce dernier cas, principalement par action sur leur métabolisme). Une interaction est également suspectée avec certains produits à base de plantes et certains aliments, mais cette interaction est beaucoup moins claire.
• Les interactions pharmacodynamiques concernent les trois antagonistes de la vitamine K disponibles. Les interactions pharmacocinétiques concernent certainement la warfarine, qui est la mieux documentée, mais probablement aussi l'acénocoumarol et la phenprocoumone.
• Les principales interactions sont reprises dans le Tableau 2a. dans 2.1.2.1.1.
• Toute association de médicament doit se faire avec prudence. Il est nécessaire dans ce cas de mesurer plus fréquemment l'INR, surtout en cas d’association d'un médicament figurant dans le Tableau 2a. au point 2.1.2.1.1.
• Les antagonistes de la vitamine K sont des substrats du CYP2C9; la warfarine est en outre un substrat du CYP1A2 (voir Tableau Ic. dans Intro.6.3.).

Contre-indications

• Hémorragie active et risque accru d’hémorragie.
• Endocardite bactérienne aiguë.
• Hypertension sévère non contrôlée.
• Rétinopathie diabétique.
• Grossesse (en particulier premier trimestre et fin de grossesse).
• Acénocoumarol et warfarine: insuffisance rénale sévère, insuffisance hépatique sévère (RCP).

Tableau de prix