Sélections

Maladies infectieuses :

• Candidose orale : premier choix, chez des patients immunocompétents, lorsqu’un traitement est nécessaire (càd uniquement en cas de douleurs et/ou d’impact sur la nutrition).

Motivation

• Si le traitement est jugé nécessaire en raison de douleurs ou de problèmes nutritionnels, le traitement local constitue le premier choix (GRADE 1B; selon BAPCOC).
• Bien que la nystatine et le miconazole locaux soient efficaces, la nystatine est moins efficace que le miconazole
• Le miconazole a un spectre d’activité plus large, raison pour laquelle il est sélectionné en premier choix, lorsqu’un traitement est jugé nécessaire​​.

Posologie

• 2,5 ml 4 fois par jour après les repas.
• Veiller à bien étaler le gel en le répartissant dans toute la bouche.
• Le gel oral doit être conservé le plus longtemps possible dans la bouche au contact des lésions avant d'être avalé.
• Chez les porteurs de dentier, il faut traiter aussi le dentier.
• Si lésions localisées: après s'être bien lavé les mains, appliquer le gel avec le doigt ou avec un coton-tige sur les parties atteintes.
• Continuer le traitement 1 semaine après disparition des lésions.

En cas d'insuffisance rénale

• Pas d'adaptation posologique en cas d’insuffisance rénale.

Précautions particulières

• Pour le voriconazole, les concentrations plasmatiques peuvent varier considérablement d’une personne à l’autre et doivent être surveillées.
• Les comprimés gastro-résistants à base de posaconazole ont une meilleure biodisponibilité que la suspension; des effets indésirables graves ont été rapportés en cas de substitution entre les deux formes sans ajustement posologiques [voir Folia de décembre 2018].
• L'itraconazole en gélules doit être administré pendant ou juste après un repas (RCP). En effet, la concentration plasmatique en itraconazole est plus élevée lorsqu’il est administré dans ces circonstances. Chez les patients qui présentent une diminution de l’acidité gastrique (achlorhydrie ou prise de médicaments qui diminuent l’acidité gastrique), il est recommandé de prendre l'itraconazole avec une boisson acide. [Voir Folia d'avril 2024].
• Chez les patients âgés: le miconazole et les autres dérivés azolés sont de puissants inhibiteurs des isoenzymes CYP, avec un risque d'interactions (voir tableau Ic. dans Intro 6.3.): vérifier le risque d’interactions médicamenteuses, en particulier chez les personnes âgées polymédiquées.
• Chez les patients âgés: attention particulière au risque d'allongement de l'intervalle QT avec le fluconazole et d'autres dérivés azolés.

Effets indésirables

• Fluconazole, possible aussi avec l’itraconazole, le posaconazole et le voriconazole: allongement de l’intervalle QT, avec risque de torsades de pointes (pour les facteurs de risques de torsades de pointes, (voir Intro.6.2.2. Allongement de l’intervalle QT et torsades de pointes).
• Fluconazole: troubles gastro-intestinaux, rash, élévation des enzymes hépatiques.
• Isavuconazole: troubles gastro-intestinaux, élévation des enzymes hépatiques, dyspnée, céphalées, hypokaliémie, éruption cutanée, réaction au site d’injection.
• Itraconazole: troubles gastro-intestinaux, rash, hépatotoxicité, céphalées, neuropathie, insuffisance cardiaque.
• Miconazole: nausées et vomissements, diarrhée en cas de traitement prolongé. Des cas d'étouffement ont été rapportés lors de l'utilisation du gel oral chez les nourrissons et les jeunes enfants [voir Folia de septembre 2012].
• Posaconazole et voriconazole: fièvre, céphalées, troubles gastro-intestinaux, élévation des enzymes hépatiques, œdème périphérique, troubles hématologiques, troubles visuels, thrombophlébite au site d’injection.
• Voriconazole: photosensibilisation (surtout en cas de traitement prolongé).

Interactions

• Augmentation de l’effet des antagonistes de la vitamine K.
• Fluconazole (possible aussi pour l’itraconazole, le posaconazole et le voriconazole): risque accru de torsades de pointes en cas d’association à d’autres médicaments qui augmentent le risque d’allongement de l’intervalle QT (voir Intro.6.2.2. Allongement de l’intervalle QT et torsades de pointes).
• Voriconazole: la flucloxacilline mène à des concentrations plasmatiques sous-thérapeutiques du voriconazole chez la moitié des patients.
• Itraconazole: diminution de l’absorption de l’itraconazole par les IPP par modification du pH gastrique [voir Folia d’avril 2024].
• Le fluconazole est un substrat du CYP2C9 et du CYP2C19, et un inhibiteur du CYP2C9, du CYP2C19 et du CYP3A4 (voir Tableau Ic. dans Intro.6.3.), avec entre autres une augmentation de l’effet des antagonistes de la vitamine K.
• L’isavuconazole est un substrat du CYP3A4, un inhibiteur du CYP3A4 et de la Pg-p (voir Tableau Ic. dans Intro.6.3. et Tableau Id. dans Intro.6.3.).
• L'itraconazole est un substrat et un inhibiteur du CYP3A4 et de la P-gp (voir Tableau Ic. dans Intro.6.3. et Tableau Id. dans Intro.6.3.).
• Le miconazole est un inhibiteur du CYP2C9 (voir Tableau Ic. dans Intro.6.3.), avec entre autres une augmentation de l’effet des antagonistes de la vitamine K.
• Le posaconazole est un inhibiteur du CYP3A4 et un substrat de la P-gp (voir Tableau Ic. dans Intro.6.3. et Tableau Id. dans Intro.6.3.).
• Le voriconazole est un substrat du CYP2C19 et du CYP3A4, et un inhibiteur du CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19 et CYP3A4 (voir Tableau Ic. dans Intro.6.3.), avec entre autres une augmentation de l’effet des antagonistes de la vitamine K.

Contre-indications

• Fluconazole: grossesse (sauf la dose unique en cas de candidose vulvovaginale, voir 6.1.1. Candidose vulvovaginale); facteurs de risque d’allongement de l’intervalle QT (voir Intro.6.2.2. Allongement de l’intervalle QT et torsades de pointes).
• Miconazole gel oral: nourrissons de moins de 6 mois; jeunes enfants dont le réflexe de déglutition n'est pas suffisamment développé [voir Folia de septembre 2012].

Tableau de prix