RCP + notice | |
CTI-ext | 593706-01 |
CNK | 4550-794 |
dans le forfait hospitalier | oui |
tarification à l'unité | oui |
grand emballage | non |
ticket modérateur intervention régulière: 1,76 €
ticket modérateur intervention majorée: 1,05 €
règlements
Annexe A - Formulaire de demande |
Paragraphe 10005 a) La spécialité pharmaceutique à base d’ivermectine, inscrite dans le présent paragraphe, fait objet d’un remboursement si elle est administrée pour le traitement d’un bénéficiaire : - diagnostiqué avec la gale ordinaire ou la gale croûteuse. - OU qui est un contact étroit d'un patient diagnostiqué avec la gale ordinaire ou la gale croûteuse. b) Ce remboursement peut à nouveau être accordé à un bénéficiaire qui a déjà reçu le remboursement selon point a) : - diagnostiqué avec la gale ordinaire ou la gale croûteuse. - OU qui est un contact étroit d'un patient diagnostiqué avec la gale ordinaire ou la gale croûteuse. c) Le nombre de conditionnements remboursables tiendra compte d’une dose de 200 µg/kg de poids corporel, au jour 1 et au jour 8. d) Le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation, dont le modèle est fixé sous « b » de l’annexe III du présent arrêté autorisant le remboursement pour un maximum de : - 1 mois. Sur base du formulaire de demande, dont le modèle figure à l'annexe A du présent paragraphe, signé et dûment complété, par le médecin responsable pour le traitement, qui ainsi confirme que tous les critères repris sous le point a) sont remplis avant l’initiation du traitement. e) En cas de nouveau traitement, comme décrit sous le point b), le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation, dont le modèle est fixé sous « b » de l’annexe III du présent arrêté autorisant le remboursement pour une nouvelle période de maximum : - 1 mois. Sur base du formulaire de demande, dont le modèle figure à l'annexe A du présent paragraphe, signé et dûment complété, par le médecin responsable pour le traitement, qui ainsi confirme que tous les critères repris sous le point b) sont remplis avant l’initiation du traitement. |